PARTAI KEBANGKITAN NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
No. KTP
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-Laki
Perempuan
Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Kepercayaan Terhadap Tuhan YME
Status Perkawinan
-- Pilih --
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pekerjaan
Golongan Darah
-
A
B
AB
O
Alamat
RT
RW
Provinsi
-- Pilih --
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
P A P U A
PAPUA BARAT
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA BARAT DAYA
Kabupaten / Kota
-- Pilih --
Kecamatan
-- Pilih --
Kelurahan
-- Pilih --
Foto KTP
Email
No. Whatsapp
DAFTAR